Santé et dette publique : les mesures de substitution à l’austérité

Dans son budget 2021, la Zambie a alloué plus d’argent au service de la dette qu’aux secteurs de l’éducation, de la santé, de l’eau et de l’assainissement réunis 

Pays enclavé d’Afrique australe, la Zambie demeure le septième producteur mondial de cuivre et dispose également de minerais stratégiques comme le cobalt, le nickel et le manganèse. Malgré ces richesses, auxquelles s’ajoutent l’agriculture et la faune et la flore sauvages, 54,7 % de la population vit dans la pauvreté – la moyenne pour l’Afrique subsaharienne s’élevant à 40 %. La pandémie de la COVID-19 a affaibli le commerce et exacerbé les inégalités. 

L’accumulation de la dette de la Zambie 

La majeure partie de la dette de la Zambie a été supprimée en 2005 dans le cadre de l’Initiative en faveur des pays pauvres très endettés (PPTE) lancée par le Fonds monétaire international (FMI) et la Banque mondiale. Le pays a commencé à accumuler de nouvelles dettes à partir de 2012, après avoir suivi les conseils du FMI, de la Banque mondiale et des institutions financières régionales, et anticipé une hausse du prix du cuivre. La Zambie a contracté des emprunts à court terme pour financer des projets d’infrastructure tels que la construction de ponts, d’autoroutes et d’hôpitaux. Cependant, ces projets ont dépassé le calendrier de remboursement en termes de rentrée de revenus et de valeur socio-économique. Le cours du cuivre n’a pas atteint les fortes estimations prévues, la pandémie de la COVID-19 a fait son apparition en 2020 et la crise climatique s’est poursuivie : la Zambie a alors été confrontée à de grandes difficultés pour rembourser ses emprunts. 

Entre 2018 et 2021, le remboursement de la dette a augmenté de 20 % à 38 % du budget national du pays, alors que les fonds alloués au secteur de la santé diminuaient, passant de 9,5 % en 2018 à 8 % en 2022. Cela reflète le rétrécissement de l’espace fiscal, avec une diminution des financements alloués à d’autres secteurs prioritaires tels que l’éducation (de 17,2 % en 2016 à 12,4 % en 2022), et une facture croissante du service de la dette. 

Défaut de paiement et prêt du FMI 

En novembre 2020, la Zambie est devenue le premier État africain à entrer en défaut de paiement vis-à-vis de ses créanciers étrangers pendant la pandémie de la COVID-19. Depuis, elle a signé un prêt d’1,3 milliard de dollars américains auprès du FMI - assorti de conditions draconiennes - et a entamé des discussions sur la restructuration de sa dette avec d’autres créanciers. Aux termes de l’accord avec le FMI, la Zambie doit mettre en œuvre des mesures d’austérité, notamment éliminer les subventions aux carburants et les investissements publics inefficaces afin de réduire le déficit du solde primaire de 6 % du PIB à un excédent de 3,2 % d’ici 2025. La hausse des recettes proviendrait de la suppression des subventions à l’électricité, de la hausse des tarifs et de l’extension de la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) à de nouveaux produits. 

Ces conditions, assure le FMI, seront contrebalancées par une hausse des dépenses de protection sociale (notamment des services de santé). Par ailleurs, le remboursement de la dette externe de la Zambie devrait diminuer et passer de 3,1 milliards de dollars en 2022 à 1,1 milliard en 2023, si des négociations sur la restructuration de la dette avec d’autres créanciers ont bien lieu et aboutissent. En théorie, la Zambie disposera alors de fonds supplémentaires pour les services sociaux, comme le précise son projet budgétaire 2023, qui prévoit une augmentation de 25 % pour la santé cette année. 

Écueils possibles - austérité et impact sur le droit à la santé 

Le FMI affirme qu’une grande partie de l’argent sera dirigé vers les secteurs de l’éducation, de la santé et de la protection sociale, mais il faut des investissements suivis de la part du gouvernement pour améliorer vraiment les services de santé. Un investissement ponctuel par l’intermédiaire d’un emprunt risque de ne pas avoir d’impact durable sur la qualité et l’accessibilité des services de santé, et le pays risque fort de revenir aux niveaux de dépense pré-emprunt lorsque celui-ci sera épuisé et qu’il faudra commencer à le rembourser. 

En outre, les emprunts soumis à conditions et les mesures d’austérité sont généralement régressifs par nature, et ont un impact disproportionné sur les membres les plus fragiles de la société, ce qui a des retombées encore plus marquées sur l’accès à la santé. Par exemple, l’élimination des subventions aux carburants pourrait augmenter le coût des transports pour les personnes vivant dans des régions isolées, compliquant l’accès aux centres de soins. De même, la hausse des tarifs de l’électricité risque de se traduire par une augmentation des coûts pour les hôpitaux et les cliniques qui souhaitent dispenser des soins en continu, et par l’obligation pour les ménages de faire un choix entre alimentation, électricité et médicaments. Cela tendra à avoir un impact disproportionné sur les consommateurs les plus pauvres, qui consacrent une plus grande part de leurs revenus à ces biens. 

Ces inquiétudes potentielles sont aggravées par la tendance de la Zambie à sous-financer les allocations budgétaires à la santé. Selon l’UNICEF, le sous-financement a augmenté, passant de 8 % en 2015 à 26,7 % en 2020. Cela s’est produit dans un contexte de dégradation de la situation économique et de hausse des coûts du service de la dette. Aussi est-il primordial que le gouvernement améliore sa crédibilité budgétaire - en termes de prévision, de répartition et de mise en œuvre - et qu’il soit soumis à l’examen du Parlement, d’organismes d’audit indépendants, de la société civile et de la population. 

Des mesures de substitution à l’austérité ? Une réforme fiscale est requise d’urgence 

La Zambie est riche en ressources naturelles, mais perd des revenus du fait des accords sur la double imposition, notamment des dividendes, des redevances et des redevances techniques pour les entreprises ayant des filiales en Zambie et dans d’autres pays. Elle offre également des incitations fiscales préférentielles aux entreprises, et de ce fait accroît la pression sur le paiement d’impôts par les employés pour stimuler les recettes publiques. Cette dépendance à l'égard de l'impôt sur les revenus des particuliers par rapport à l'impôt sur les revenus des entreprises s’est aggravée en 2022, lorsque l'Autorité zambienne des recettes a réduit le taux d’imposition sur le revenu des sociétés, de 35 % à 30 %. 

Par ailleurs, on estime que la Zambie perd plus de 4,5 milliards de dollars chaque année du fait de la fraude et de l’évasion fiscales. 

Des organisations qui luttent pour la justice fiscale ont demandé que des analyses coûts-bénéfices sur les dépenses fiscales et les pertes de revenus soient réalisées et que les accords sur la double imposition soient soumis à l’approbation du Parlement afin de permettre un meilleur examen public. En promouvant et en privilégiant la mobilisation des ressources nationales et non l’austérité, comme elle est tenue de le faire au regard du droit international relatif aux droits humains, la Zambie pourrait favoriser la réalisation continue et progressive des droits socioéconomiques et, à terme, réduire sa dépendance vis-à-vis des financements extérieurs sous forme de prêts et d’aides. 

Conclusions 

Aux termes du droit international, la Zambie est tenue de garantir des services de santé de bonne qualité et disponibles pour tous sans discrimination. Partie intégrante de la mise en œuvre de ces mesures, le gouvernement doit allouer et dépenser des ressources adéquates dans le secteur de la santé pour répondre aux besoins de la population. En Zambie, les dépenses de santé, prévues au budget et réelles, s’élevaient en moyenne à 8,8 % du budget entre 2015 et 2022 - bien loin de l'objectif de 15 % fixé par la Déclaration d’Abuja. 

Il faut donc adopter une approche plus globale. Si les prêts du FMI et la restructuration de la dette peuvent avoir un impact positif à court terme sur la disponibilité des ressources, les mesures d'austérité qui les accompagnent auront très probablement un impact négatif sur l'accès aux soins des populations fragiles. Il est également à craindre que d’autres créanciers ne participent pas aux négociations sur la dette. L’engagement du gouvernement zambien en faveur du financement des soins de santé est positif, mais la crédibilité du budget et sa mise en œuvre font défaut. Il faut engager une réforme fiscale et réduire la dépendance aux financements extérieurs. Enfin, la Zambie et ses créanciers doivent envisager des options afin de soutenir le développement durable et inclusif, la résilience climatique et renforcer l’offre de soins et la protection sociale de la population.