La promesse non tenue du droit à la santé au Malawi : corruption, dette publique et recherche de solutions

Le Malawi est un pays enclavé qui dépend principalement pour ses revenus de ses exportations agricoles, comme le tabac et le thé. Environ 70,1 % de la population vit avec moins de 2,15 dollars des États-Unis par jour, ce qui fait du Malawi l’un des pays les plus pauvres du monde. Les événements climatiques, tels que les inondations, les sécheresses et les cyclones, ont dévasté le secteur agricole, principale source de subsistance pour la population comme pour le gouvernement. La Constitution de la République du Malawi prévoit la mise en œuvre progressive de soins de santé pour tous, proportionnels aux besoins. Pourtant, nombreux sont celles et ceux qui, au Malawi, ne bénéficient pas du droit à des soins adéquats – les plus touchés étant les habitant·e·s pauvres et fragiles des zones rurales. Du fait de l’endettement, de la mauvaise gestion budgétaire, de la corruption, de la dépendance envers les bailleurs de fonds et de l’exposition aux catastrophes climatiques, le gouvernement n’est pas en mesure de garantir l’accès au droit à la santé de la population, comme l’y engagent les Objectifs de développement durable, la Constitution, la Déclaration d’Abuja et plusieurs proclamations règlementaires, politiques et juridiques, dont la ratification du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (1993) et la signature de la Charte africaine des droits humains et des peuples (1990). 

L’histoire de la dette au Malawi 

En 2000, le Malawi a rempli les critères requis pour bénéficier de l’annulation de la dette et de la restructuration dans le cadre de l’Initiative en faveur des Pays pauvres très endettés (PPTE). Cependant, le pays n’a achevé cette procédure et n’a bénéficié d’un allègement qu’en 2006. Parallèlement, il a obtenu un allègement supplémentaire dans le cadre de l’Initiative d'allégement de la dette multilatérale (lancée en 2005). Ces interventions ont permis de réduire la dette de plus de 100 % du Produit intérieur brut (PIB) à moins de 20 %. Toutefois, la vulnérabilité aux chocs extérieurs, à la COVID-19 et aux événements climatiques ont entraîné une hausse de la dette, qui a atteint 66 % en 2022.  

La majeure partie est due à des créanciers étrangers, mais depuis le scandale de corruption de 2013 appelé « Cashgate », l’aide et le financement extérieurs ont diminué, entraînant une hausse des emprunts nationaux. D’après le classement du Fonds monétaire international (FMI) et de la Banque mondiale, le Malawi est actuellement en situation de surendettement et la dette publique serait à un niveau insoutenable. En novembre 2022, le Malawi a reçu 78,8 millions d’euros de financement du FMI destinés à compléter les ressources allouées à la sécurité alimentaire. Le pays est inscrit à un programme de 12 mois contrôlé par les services du FMI visant à réduire la corruption, à augmenter les recettes et à améliorer le contrôle des dépenses. Parmi les conditions d’accès à des fonds supplémentaires citons notamment :  

• réduire les dépenses tout en protégeant la santé, l’éducation et les transferts à caractère social ;  

• fusionner les subventions agricoles existantes dans le programme de transferts monétaires à caractère social sans condition ;  

• geler l'embauche dans le secteur public, à l'exception des services essentiels dans les domaines de la santé et de l’éducation ;  

• restructurer la dette sous l’égide d’un conseiller désigné ;  

• réformer le mandat de la Banque centrale pour faire face à l'inflation et à la volatilité des devises ;  

• améliorer la gouvernance et réduire la corruption afin de restaurer la confiance des donateurs et des créanciers ;  

• mettre en œuvre de nouveaux systèmes de gestion financière et fiscale, et réviser l’imposition, y compris les taxes préférentielles, indirectes et les taxes sur les petites entreprises. 

Si les conditions énoncées ci-dessus peuvent sembler modérément coûteuses, pour un pays comme le Malawi, dont les capacités sont limitées et qui est confronté à d’incessants défis en matière de gestion des ressources, elles risquent bien de l’être. Pour qu’un gouvernement renforce ses capacités et ses compétences, il a besoin d’une assistance technique et de ressources spécifiques, au-delà de la simple gestion quotidienne du pays.  

Droit à des soins de santé adéquats au Malawi 

En 2022, les dépenses de santé s’élevaient à 8,8 % du budget gouvernemental – bien au-dessous des 15 % prévus par la Déclaration d’Abuja. Ce graphique montre que plus de la moitié des dépenses totales de santé est constituée d’aides, ce qui confère au gouvernement un contrôle limité sur les décisions en matière de dépenses et l’expose aux aléas de la politique d’aide internationale. En outre, 89 % de la population du pays est employée dans l’économie informelle. Beaucoup sont donc exclus de l’assurance médicale privée et la part importante des dépenses de santé qui proviennent directement des budgets des ménages exacerbe l’écart de pauvreté. Les services de soins primaires ne sont pas suffisants pour répondre aux besoins et de nombreux établissements de santé de niveau secondaire et tertiaire sont appelés à prodiguer ces services. Du fait de la forte inflation (15,9 % en moyenne entre 2012 et 2020) et de la dépendance envers les donateurs, il est très difficile de prévoir le financement des services de santé.  

Total des dépenses de santé - 2022 

La pandémie de la COVID-19 a fait ressortir le manque de planification, de budgétisation et d'exécution des dépenses dans les situations d'urgence sanitaire. Au regard de l’histoire du Malawi, marquée par les sécheresses et les inondations, cette situation est inquiétante. Par ailleurs, la corruption gangrène le secteur de la santé. Par le passé, des fonds auraient été détournés dans le cadre de la gestion des médicaments, mettant en danger des citoyens vulnérables contraints d’effectuer des paiements informels pour recevoir un traitement.  Au lendemain du scandale du « Cashgate » en 2013, les fonds provenant des donateurs ont nettement baissé. En 2020 et 2021, toutefois, ils se sont mobilisés pour apporter 80 % des financements d’urgence en réponse à la crise de la COVID-19. Cependant, du fait de la corruption et de la disparition d’une partie de ces fonds, le gouvernement travaille dur pour rétablir la confiance. 

En janvier 2023, le Malawi a publié le dernier Plan stratégique de financement de la santé (HFSP III) (2023 – 2030). Il se fonde sur les engagements souscrits par le pays aux niveaux mondial, régional et local, et vise à atteindre la couverture santé universelle. Malgré la contribution importante de l'aide pour financer la santé, il subsiste un déficit de financement de plus de 50 % des coûts totaux. Autre facteur néfaste, 32,2 % du budget santé sont perdus chaque année à cause de la fraude fiscale au niveau mondial (principalement par les multinationales). Incapable de générer des revenus suffisants, le Malawi est pris au piège du cercle vicieux de dépendance à l’égard des aides et des prêts des donateurs. Le Plan stratégique de financement de la santé III explique en détail les défis auxquels se heurte le secteur de la santé et les changements envisagés, mais n’a pas encore démontré sa capacité à les relever de manière efficace. Dans l’intervalle, les populations doivent compter sur leurs revenus limités, sur les donateurs et sur les initiatives humanitaires pour répondre à leurs besoins sanitaires non pris en compte du fait de la mauvaise planification, des situations d’urgence et des répercussions des catastrophes naturelles. 

Conclusion 

Au Malawi, il existe un paradoxe malheureux : la dissonance entre la promesse constitutionnelle de soins pour tous et la dure réalité. Les conséquences des affaires de corruption et les pressions exercées par l’inflation et l’augmentation de la dette ont un effet paralysant sur l’accès aux soins. Le Malawi n’ayant guère la possibilité d’augmenter nettement ses recettes fiscales, il est probable qu’il demeure un pays à faible revenu dans un avenir prévisible. Il peut toutefois consolider sa gestion des ressources en prévenant et en luttant contre la corruption, en révisant ses incitations et conventions fiscales pour s’assurer que des recettes ne sont pas inutilement perdues, en réduisant le poids de sa dette, en consultation avec les créanciers, pour s’assurer que les fonds ne sont pas détournés de l’objectif qui consiste à fournir des soins médicaux disponibles, accessibles, acceptables et de qualité, et en améliorant l’efficience et l’efficacité des dépenses.