Zimbabwe | Les femmes et jeunes filles enceintes accèdent difficilement aux établissements de santé publique et risquent des lésions invalidantes

Les femmes et jeunes filles enceintes risquent des lésions invalidantes consécutives à l'accouchement, notamment la fistule obstétricale, car nombre d’entre elles accouchent à domicile plutôt que dans les établissements de santé publique, en raison des infrastructures de santé inadéquates, des pratiques culturelles et des frais hospitaliers élevés, a déclaré Amnistie internationale ce mardi 20 mai dans un nouveau rapport.

Ce rapport, intitulé “I never thought I could get healed from this“, met en évidence les traumatismes physiques et psychologiques dont souffrent les femmes et jeunes filles atteintes de fistule obstétricale au Zimbabwe. Cette affection, la plus dramatique des lésions obstétricales selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), entraîne une incontinence urinaire ou fécale chronique, une stigmatisation sociale, ainsi que des séquelles psychologiques qui durent toute la vie. 

Le rapport constate également que les traumatismes liés à la fistule obstétricale sont aggravés par le manque d’informations sur les causes et le traitement de cette affection, ainsi que par les difficultés persistantes à accéder aux services de santé postnatale et au traitement des lésions maternelles en raison des déficiences du système de santé zimbabwéen.

« Le Zimbabwe présente l'un des taux de mortalité maternelle les plus élevés au monde, et les femmes enceintes doivent risquer leur vie en optant pour l’accouchement à domicile parce que les hôpitaux publics manquent de financements et de ressources ou parce qu'elles n’ont pas les moyens de payer les soins. De plus, en raison des croyances culturelles, certaines femmes sont obligées de subir des accouchements à domicile supervisés par des membres de leur famille ou de leur communauté qui n’ont aucune formation », a déclaré Deprose Muchena, directeur pour l'Afrique de l’Est et l'Afrique australe à Amnistie internationale.

« Il est inacceptable que des femmes et des jeunes filles continuent à risquer de subir, lors de leur accouchement, cette complication qui fait basculer des vies. Les autorités zimbabwéennes doivent remédier de toute urgence aux causes profondes de la fistule obstétricale - l'accouchement ne doit pas s’accompagner de risques pour la santé qui pourraient être facilement évités. »

Le travail obstrué associé à la fistule obstétricale a été identifié comme une cause majeure de mortalité maternelle dans le monde, et dans pas moins de 90 % des cas, les femmes qui souffrent de fistule obstétricale accouchent d’un enfant mort-né.

Selon l'OMS, la fistule obstétricale peut être évitée en réduisant le nombre de grossesses précoces et non planifiées, en mettant fin aux pratiques néfastes (comme le mariage des enfants) et en garantissant l'accès à des soins obstétricaux d'urgence de bonne qualité, notamment aux césariennes. Quand l'accès à un traitement de qualité est disponible, la fistule obstétricale peut également être guérie, le taux de réussite chirurgicale pouvant atteindre 92 %.

Obstacles à la prévention et au traitement de la fistule obstétricale

Bien que le ministère zimbabwéen de la Santé et de la Protection de l’enfance conseille aux femmes d'accoucher dans des établissements de santé, les données démographiques indiquent que près d'un quart des femmes accouchent sans assistance qualifiée en raison de préférences culturelles, de convictions religieuses, de contraintes économiques, d'un manque de pouvoir décisionnel et de la crainte de recevoir des soins médiocres dans le système de santé officiel. 

Des personnes non qualifiées, comme des accoucheuses traditionnelles non formées, des agents de santé de village et des membres du cercle familial et amical aident à 20 % des accouchements, tandis que 3 % des accouchements ont lieu sans aucune assistance. 

Des membres de la population, pour expliquer le choix de ne pas recourir au système de santé officiel, ont également évoqué la crainte que des professionnels de la santé ne les humilient et ne s’abstiennent de respecter la vie privée et le secret professionnel. Une femme a dit : « les infirmières des hôpitaux ne prennent pas soin des femmes enceintes, cela peut être difficile et les gens évitent [ces endroits] ».

Les difficultés économiques laissent aux femmes des choix limités. Même dans des cas où les femmes auraient voulu accoucher dans des établissements de santé, elles n'ont pas pu le faire parce qu'elles étaient économiquement dépendantes de leur partenaire ou de leur famille, qui ne voulait ou ne pouvait pas assumer les frais liés à l'accouchement. 

Un autre obstacle majeur est le manque d'informations sur la fistule obstétricale et les traitements possibles. Les femmes avec qui Amnistie s’est entretenue ont dit qu’elles avaient eu du mal à trouver des informations sur les causes et les traitements de la fistule. 

De nombreux cas de fistule obstétricale et de violences lors des accouchements à domicile

Dans 11 cas recensés par l'organisation, des femmes à qui une fistule obstétricale avait été diagnostiquée ont fait état de violences et de souffrances graves pendant le travail, y compris aux mains de leur belle-famille. Dans la plupart de ces cas, l’accouchement à domicile a commencé au domicile conjugal sous l'autorité de femmes plus âgées qui n'étaient pas formées pour faire face aux complications et, dans certains cas, auraient été violentes et maltraitantes.

Shuvai*, une femme de 29 ans, vit avec une fistule obstétricale depuis 11 ans. Elle a été contrainte d'accoucher à domicile, son mari refusant qu’elle accouche à l'hôpital. Le travail a duré quatre jours et le bébé était mort-né. Elle a ensuite été transportée à l'hôpital, où on lui a diagnostiqué une fistule obstétricale et une rétention placentaire. 

Une autre victime, Chenai*, avait 16 ans lorsqu'elle a subi un travail obstrué, prolongé et traumatisant ; on lui a dit de pousser, avant de réaliser que le bébé était mort. Elle a commencé à avoir des fuites urinaires mais est restée deux semaines chez elle avant de recevoir des soins médicaux. 

« Tant que le gouvernement zimbabwéen n’honorera pas l’engagement qu’il a pris de rendre les soins de santé maternels gratuitement disponibles et accessibles à toutes celles qui en ont besoin, les femmes et les jeunes filles enceintes resteront vulnérables aux risques liés à l'accouchement, y compris à la fistule obstétricale », a déclaré Deprose Muchena.

Complément d’information

À l'échelle mondiale, la fistule obstétricale touche entre 50 000 et 100 000 femmes chaque année, les pays africains et asiatiques à faible revenu présentant les taux les plus élevés. Au Zimbabwe, le taux de fistule obstétricale n'est pas connu, mais selon la dernière enquête en grappes à indicateurs multiples (2019), le taux de mortalité maternelle du pays figure parmi les plus élevés au monde, ce qui suggère des taux catastrophiques de prévalence et d'incidence des morbidités maternelles telles que la fistule obstétricale.